pieczęć podmiotu

______________, dnia  ______________

WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO PROGRAMU
GÓROWSKA KARTA DUŻEJ RODZINY

niniejszym wnoszę o przyjęcie podmiotu :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
nazwa i adres
KRS  ______________________
tel. kontaktowy __________________  e-mail: _____________________________________
do grona partnerów uczestniczących w programie wsparcia rodzin wielodzietnych pod nazwą Górowska Karta Dużej Rodziny

Opis prowadzonej działalności:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

W ramach współpracy, po przystąpieniu do programu jako partner tegoż programu zobowiązuje się do udzielania rodzinom wielodzietnym posiadającym Kartę Dużej Rodziny szczególnych uprawnień wskazanych w tabeli poniżej:

Lokalizacja punktów, 
w których obowiązywać będą szczególne uprawnienia	
Zakres szczególnych uprawnień	

 	 	

							

…………………………………………..
podpis osoby reprezentującej podmiot